צו לפי סעיף 41 לפקודת הרופאים (נוסח חדש), התשל"ז-1976
06-19 החלטה
בפני:
השופט (בדימוס) אמנון סטרשנוב
בעניין שבין:
המשנה למנכ"ל משרד הבריאות הקובל ע"י ב"כ – עו"ד שרה שר לב
לבין:
ד"ר שרה לויט קנטור הנקבלת ע"י ב"כ – עוה"ד עופר דורון וערן קמט
ה ח ל ט ה
העובדות
1. ד"ר שרה לויט קנטור הינה רופאה מורשה (להלן – הנקבלת או ד"ר לויט קנטור), אשר שימשה במועד הרלוונטי כמתמחה ברנטגנולוגיה בבית החולים הלל יפה בחדרה (להלן – בית החולים).
2. בתאריך 14.4.17 ,בסביבות שעה 38.02 הובא הנער בן 15(להלן – הנער) בליווי הוריו לחדר המיון ילדים בבית החולים, עקב קשיי בליעה, תחושת נפיחות בגרון, קשיי נשימה וצרידות, שהחלו כשלוש שעות קודם להגעתו לבית החולים.
ד"ר רועי אברמוביץ, רופא ילדים במלר"ד ילדים בבית החולים, בדק את הנער בחדר המיון וקבע בדיקה גופנית תקינה, פרט לאודם בגרון, ללא מצוקה נשימתית. הוא התייעץ טלפונית עם ד"ר זאב לויטס, אשר שימש כרופא תורן א.א.ג בבית החולים, וביקש ממנו לבדוק את הנער. בטופס ההזמנה לייעוץ, רשם ד"ר אברמוביץ כדלהלן: "נא בדיקתך וביצוע סיב אופטי בשאלה של בצקת או גורם חסימתי אחר לדרכי אוויר". ד"ר לויטס החליט לשלוח את הנער לבצע צילום צוואר והצילום בוצע בשעה 31.03 ,והוכנס למחשב בית החולים בשעה 45.03.
3. תוצאת הצילום הייתה"אפיגלוטיס מאד מעובה", שמשמעותו אבחנה הנחשבת כמקרה חירום שללא טיפול מיידי (אינטובציה), יכול לגרום לחסימת קנה הנשימה, חנק ומוות. (אפיגלוטיס הוא מכסה הגרון הסוגר את המעבר מחלל הלוע והפה אל קנה הנשימה בעת בליעת מזון).
2
4. יצוין, כי לפי סטנדרט ההתנהגות המקובל לרופא של מחלקת הדימות, מוטלת חובה על מפענח הצילום לדווח טלפונית על ממצאיו למי שהזמין את הצילום, ולא להסתפק בפיענוח הכתוב והכנסתו למחשב, כאשר הממצאים מצריכים התערבות טיפולית דחופה.
הנקבלת לא הודיעה טלפונית לד"ר אברמוביץ או לד"ר לויטס על האפיגלוטיס המאד מעובה שאובחן על ידה, כאשר נדרשה התערבות טיפולית דחופה.
5. לאחר ביצוע הצילום, הגיע הנער לבדיקה אצל ד"ר לויטס. לאחר בדיקה, ומבלי שראה את האבחנה של אפוגליטיס מאד מעובה, שהופיע כבר במחשב, שכן הוא לא עיין בתוצאת הצילום שהוא עצמו ביקש לבצע, קבע ד"ר לויטס כי מדובר ב"פרינגיטיס ויראלי" (דלקת גרון), ושלח את הנער בחזרה לחדר מיון בהמלצה על טיפול באינהלציה של סטרואידים ומעקב. עם שובו של הנער לחדר המיון החליט ד"ר אברמוביץ לשחררו לביתו, ללא כל טיפול נוסף.
כשעתיים לאחר ששב לביתו, התלונן הנער על מחנק והתמוטט. הוא הובהל ליחידה לטיפול נמרץ בבית החולים, אך למרות טיפול אינטנסיבי שניתן לו, נקבע מותו ביום 14.4.29.
הקובלנה
6. המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' א' גרוטו, הגיש ביום 17.11.29 ,קובלנה מתוקנת נגד הנקבלת, בה נטען כי היא גילתה רשלנות חמורה במילוי תפקידה כרופא מורשה, כאמור בסעיף 41(3 ) לפקודת הרופאים ]נוסח חדש[, תשל"ז-1976" ,בכך שלמרות ממצא של אפיגלוטיס מאד מעובה המחייב דיווח טלפונית מיידי לרופא המטפל, הנקבלת הסתפקה ברישום הפיענוח במערכת הממחושבת בלבד, ולא דיווחה טלפונית לדר' אברמוביץ ולדר' לויטס כדי להעיר את תשומת ליבם
לממצא המסכן חיים באופן מיידי".
7 .יצוין כאן, כי ד"ר אברמוביץ וד"ר לויטס נדונו בנפרד בגין התרשלותם בטיפול בנער, בכך שלא בדקו את תוצאות הצילום הצוואר שנערך לו ושהוכנס למחשב ע"י הנקבלת. על ד"ר אברמוביץ הוטל אמצעי משמעת של התליית רישיון למשך חצי שנה, ואילו ד"ר לויטס נדון להתליית רישיון למשך שנה. ערעור שהוגש על ידי שני הרופאים לביהמ"ש המחוזי בירושלים – נדחה.
דוח ועדת המשמעת
8 .בעקבות הגשת הקובלנה, מינה שר הבריאות ועדת משמעת כדי לדון בה, בהרכב: פרופ' יהודה סקורניק – יו"ר, פרופ' יצחק יניב ועו"ד יגאל חיות – חברים. ב"כ הצדדים הודיעו לוועדה כי הגיעו להסדר טיעון לפיו, תודה הנקבלת במיוחס לה בכתב הקובלנה המתוקן, ויושת עליה אמצעי משמעת של התליית רישיון לחדש אחד.
הנקבלת העידה בפני הוועדה, והביעה צער עמוק על האירוע כשלדבריה, היא לא נתקלה אף פעם במקרה של אפוגליטיס – לא לפני האירוע המצער ולא לאחריו. אילו הייתה ערה לממצא ולחומרתו, לא הייתה מהססת להתקשר לרופאים ולדווח להם על הממצא, ועל כך היא מצרה עד עצם היום הזה.
9 .ב"כ הנקבלת עמד בסיכומיו על הנסיבות המקילות בפרשה זו, ואלה הן: הנקבלת הייתה מתמחה במחלקת הדימות בעת האירוע; היא פיענחה את הממצא של אפוגליטיס במיומנות ובמהירות, ותוך 14 דקות מעת קבלת ההזמנה לצילום, הפיענוח היה במחשב; העובדה שמדובר בממצא נדיר של אפוגליטיס, שלא היה מוכר במחלקת הדימות; אחריותם הברורה והישירה של שני הרופאים שלא בדקו את פיענוח הצילום במחשב.
3
ד"ר נכטיגל, הממונה על הנקבלת, העידה כי מדובר ברופאה טובה, וכי היא ביקשה ממנה שתמשיך לעבוד במכון הרדיולוגיה גם לאחר סיום התמחותה.
10 .הוועדה ציינה לחומרה את התנהגותה וחומרת מעשיה של הנקבלת, "העולים כדי התרשלות חמורה בפן המקצועי אשר יש בהם כדי לפגוע באמון הצבור במקצוע הרפואה וברשויות הבריאות". לקולה שקלה הוועדה את העובדה שממצא האפוגלטיס לא היה מוכר למתמחים בתחום הרדיולוגיה; אחריותם הגבוהה והישירה של שני הרופאים לאירוע; הודאתה של הנקבלת באשמה ולקיחת אחריות על מעשיה; וכן ההמלצה החמה של הממונה עליה, ד"ר נכטיגל. הוועדה ציינה כי "התרשמה עמוקות מכנות צערה והחרטה שהביעה והלקח שלמדה מהאירוע המצער".
11 .בהתייחסה להסדר הטיעון בין הצדדים לגבי אמצעי המשמעת, אותו המליצו להטיל על הנקבלת, ציינה הוועדה, בזו הלשון:
"נראה כי אמצעי המשמעת אליו הסכימו וטענו הצדדים, מקל במידת מה ונמצא ברף הנמוך של הענישה ההולמת את האירוע המדובר, אם כי אינו סוטה במידה משמעותית מן האמצעים הראויים בנסיבות המקרה, שמנינו לעיל, או בלתי סביר באופן בולט".
אשר על כן החליטה הוועדה לכבד את הסדר הטיעון, והיא ממליצה להתלות את רישיונה של הנקבלת למשך שלושים יום.
החלטה
12 .ועדת המשמעת שקלה בצורה מושכלת הן את חומרת המעשה והן את הנסיבות המקילות של הנקבלת, והגיעה למסקנה לאמץ את הסדר הטיעון שהושג בין הצדדים. מקובלת עליי הערת הוועדה ולפיה הסדר הטיעון מקל במידת מה עם הנקבלת, ונמצא ברף הנמוך של הענישה ההולמת. אוסיף לכך, כי לדעתי הסדר הטיעון מקל מאד עם הנקבלת.
יחד עם זאת, הן לאור נימוקי הוועדה, מצד אחד והן נוכח העובדה כי מדובר בהסדר טיעון בין הצדדים, אשר רק בנסיבות מיוחדות ראוי לדחותו, מהצד האחר – החלטתי, לאחר התלבטות, שלא להתערב בהמלצת הוועדה.
רישיונה של הנקבלת, ד"ר שרה לויט קנטור, יותלה למשך חודש ימים, החל מיום 19.6.2.
ניתן היום, 19.4.28 כג ניסן תשע"ט.
המזכירות תעביר לצדדים העתק החלטה זו, כמקובל.
לקריאת הפרוטוקול שפורסם על ידי משרד הבריאות: https://www.gov.il/BlobFolder/dynamiccollectorresultitem/kantor_28042019/he/files_disciplinary-action_decisions_Kantor_28042019.pdf
