לריסה אש ואורה סופרין

צו לפי סעיף 7(1) לפקודת המיילדות – 1191

77-11 החלטה

בפני:

השופט (בדימוס) אמנון סטרשנוב

בעניין שבין:

מנכ"ל משרד הבריאות הקובל
ע"י ב"כ – עו"ד יונתן ברג

לבין:

המיילדות:

לריסה אש ואורה סופרין הנקבלות ע"י ב"כ – עו"ד ערן קייזמן

ה ח ל ט ה

1 .גב' לריסה אש (להלן – נקבלת מס. 1) והגב' אורה סופרין (להלן – נקבלת מס.9) הינן אחיות מוסמכות ומיילדות בעלות ניסיון בבית החולים אסף הרופא בצריפין (להלן – בית החולים).

בתקופה הרלוונטית לכתב קובלנה זה שימשה הנקבלת 1 אחות מיילדת בחדר הלידה בבית החולים, ואילו נקבלת 2 הייתה אחות אחראית חדר לידה ואחראית משמרת.

2 .ביום 2008.10.23 ,בסביבות שעה 08.13 ,התקבלה היולדת מ.א. בחדר הלידה בבית החולים, ובשלב הראשון חלה התקדמות תקינה במהלך הלידה. בשלב מסוים, בסביבות שעה 00.14 ביום 08.10.24 ,נוכח ד"ר הוד, הרופא הבכיר במשמרת, כי המוניטור אינו תקין, ועל כן הורה למיילדות לבצע איפיזיוטומיה (חיתוך חייץ הנקביים בלידה), אך הן לא ביצעו את ההוראה. השתיים ביקשו להמשיך בהליך הלידה הטבעי, וד"ר הוד הסכים לכך, בתנאי שאם הלידה לא תתקדם תוך דקה-שתיים, יש להזעיקו ולסיים את הלידה בואקום.

ד"ר הוד נקרא לחדר מיון נשים, ומששב לחדר הלידה כעבור כ- 10 – 15 דקות, נוכח לדעת כי איש לא הזעיק אותו, למרות שהמוניטור מוסיף להורות על מצב בעייתי. בסופו של דבר, ביצע ד"ר הוד בעצמו, בעזרת רופאה נוספת, את הלידה בואקום.

2מיד לאחר הלידה נמצא התינוק רפוי )אפגר 5/5 או 5/3 ,)ובוצעה בו אינטובציה והנשמה. הוא הועבר למחלקה לטיפול מיוחד ביילוד, ונפטר כעבור כחודש וחצי.

הקובלנה

3 .ביום 14.9.14 ,הגיש המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר בעז לב, קובלנה מתוקנת נגד הנקבלות, שבו תוקנה הקובלנה המקורית מיום 13.12.31 .בכתב הקובלנה המתוקן צוין כי הנקבלות גילו התנהגות שאינה הולמת את מקצוע המיילדת ורשלנות חמורה במילוי תפקידן, כאמור בסעיף 7(1 )לפקודת המיילדות, וזאת בכך:

א. שהתעלמו מכך שהלידה לא התקדמה, סימני המצוקה של העובר, המוניטור שהעיד על מצב לא תקין, לא פעלו לסיומה ולא התייעצו עם צוות הרופאים.

ב. לא קראו לד"ר הוד לחדר הלידה לאחר שהלידה לא התקדמה למרות הוראתו עם יציאתו את חדר הלידה בשעה 71.10 "

דו"ח ועדת המשמעת

4 .בדיון בפני ועדת המשמעת, בהרכב: ד"ר הילה פיגל, יו"ר ושמוליק בן-טל ועו"ד רחל שיבר – חברים, הודו הנקבלות במיוחס להן בכתב הקובלנה המתוקן. במסגרת הסדר טיעון אליו הגיעו ב"כ הצדדים, הם המליצו בפני הוועדה להטיל על הנקבלות אמצעי משמעת של התליית רישיון למשך שישה חדשים. בדוח שהגישה קובעת הוועדה כי "התנהגות הנקבלות אינה מתקבלת על הדעת, מקצועית ואנושית כאחת". הוועדה הביעה תמיהה על הפער בין כתב הקובלנה המקורי, שהיה חמור ביותר, לבין הקובלנה המתוקנת, שנוסחה באופן מינורי.

5 .הנקבלות טענו בפני הוועדה כי "התכוונו לטוב", וכי הן שילמו מחיר כבד בעקבות האירוע, שמאז חדלו מעיסוקן כמיילדות, קידומן המקצועי נפגע, ואף מצב בריאותן הורע. ב"כ הנקבלות, עו"ד קייזמן, הדגיש את היעדר הקשר הסיבתי בין התנהגותן של הנקבלות לבין התוצאה הטרגית של מות היילוד.

סוף דבר, הוועדה החליטה לאמץ את הסדר הטיעון שהוצע ע"י ב"כ הצדדים, וממליצה להתלות את רישיון המיילדות שלהן למשך שישה חדשים.

החלטה

6 .הנני מחליט לאמץ את המלצות הוועדה, ומורה על התליית רישיון המיילדות של גב' לריסה אש וגב' אורה סופרין למשך שישה (6) חדשים, שתחילתן ביום 15.6.15.

ניתן היום, 15.4.26 ,ז' אייר תשע"ה. יש להפיץ ההחלטה, כמקובל.

לקריאת הפרוטוקול המלא שפורסם על ידי אתר משרד הבריאות: https://www.gov.il/BlobFolder/dynamiccollectorresultitem/sofrin_ash_26042015/he/files_disciplinary-action_decisions_sofrin_Ash_26042015.pdf