פרופסור עוז שפירא

פרופ' עוז שפירא נחקר בחשד לעבירה על פי סעיף 338(א) (4)/(7)(8) לחוק העונשין התשל"ז -1977 (להלן העבירה) בשל אופן התייחסותם וטיפולם בדרך מסוכנת ורשלנית לברז פד"ח שהיה מצוי בחדר הניתוח בו נותח התינוק ולאפשרות חיבור שגוי של צינור חמצן לברז זה.

"סכנה לחולים בחדר ניתוח" – זו כותרת המייל ששלח ד"ר יובל מרוז לפרופ' עוז שפירא ואליו מכותב לידיעה ד"ר יורם וייס ב , 23.3.2010. וכך כותב מרוז תשעה חודשים לפני האסון: 

"בהמשך לשיחתנו היום, הפלאומטר ל CO2  דומה ביותר לפלאומטר של החמצן. למרות כל מאמצי הנושא לא טופל. נראה לי שכדאי לתקן זאת לפני  שחולה יונשם ב 100% CO2 וימות.

בברכה

יובל מרוז"

מספר ד"ר מרוז בעדותו הראשונה מיום 9.4.2014 בפני רס"ל פנחס סרי לוי, שורה 12 ואילך:

"אני התחלתי להיות מודע לבעיה הזאת, בתאריך שאני לא זוכר אותו, במהלך 2009, פעם אחת כאשר יצאתי עם חולה מהחדר וראיתי את הפלומטר של ה CO2  על הקיר במקום שבו אני מצפה לראות את הפלומטר של החמצן, ועלתה בראשי המחשבה שניתן יהיה בטעות לחבר אותו בטעות לאמבו… כתוצאה מכך שהייתי מודאג מהסיכון מחיבור שגוי לפלומטר נקטתי את הצעדים הבאים וזאת כאמור שלא היתה לי אחריות ניהולית לנושא הזה. א. נפגשתי עם מנהל המחלקה דאז פרופ' ויסמן, הראיתי לו את שני הפלומטרים של החמצן וה CO2, והסברתי לו את הסיכון שיש לדעתי בשימוש שגוי בפלומטר. ב. בישיבה שבועית של כל צוות המחלקה, הדגמתי לכל הצוות את הדמיון בין שני הפלומטרים ואת הסיכון בחיבור מוטעה של שניהם. ג. בתאריך נוסף שבו הועלה לדיון בסיטואציה שבה הועלה שוב העניין של CO2  בניתוחי לב, הזכרתי שוב את הסיכון. ד. ניהלתי שיחות רבות בעל פה עם הצוות הסיעודי  ובמיוחד עם עובדים בחדר 8 והתרעתי בפניהם על הסכנה. לצערי לא נעשה דבר בעקבות כל הפעולות הנ"ל. בעקבות זאת ולאור התסכול שהרגשתי מכך שלא נעשה דבר, התחלתי לפרק את הפלומטר מהקיר בכל הזדמנות שראיתי אותו מורכב שם בזמן שהחולה אמור להיות בחדר. כתוצאה מכך קיבלתי צעקות ונזיפות ממר איציק קרא שהיה באותו הזמן האחר האחראי על כך שאני מתערב בנושא שלא נוגע אלי. כיוון שלא קיבלתי את דבריו המשכתי לפרק את הפלומטר מהקיר, איציק קרא נתן הוראה לאמנון גולן שהיה האיש הטכני בחדר ניתוח, לחבר את הפלומטר לקיר בשרשרת מתכת כדי שלא ניתן יהיה לפרק אותו בשום מצב. אני התעלמתי גם מכך וחתכתי את השרשרת באמצעות קאטר וחלקה נמצא כאן… לאור העובדה שכל הצעדים לא נשאו פרי והבעיה לא תוקנה, שלחתי בתאריך 23.3.2110 את המייל הבא – אני מצרף אותו לחומר החקירה המייל מיועד לפרופ' יורם וייס שהיה מנהלי הישיר ובאותו הזמן החליף את פרופ' ויסמן שקיבל קידום למנהל האגף, כמו כן המייל היה מיועד גם לפרופ' שפירא, מנהל המחלקה לניתוחי לב, שהוא היה זה שלחץ לשימוש בפלומטר של ה CO2. למייל זה לא קיבלתי תשובה, אם כי יכול להיות שהמכותבים דיברו ביניהם מבלי ליידע אותי.

מאז לא קרו אירועים מיוחדים, עד לתאריך הניתוח בתאריך 23.1.2011. כאמור, באותו היום הייתי במילואים ולכן אין לי שום מידע מכלי ראשון לגבי מה שקרה בחדר הניתוח. יומיים לאחר מכן, 25.1.11, חזרתי ממילואים ולתדהמתי גיליתי שהפלומטר נמצא באותו מקום על הקיר בחדר 8, וכי לצוות שעבד שם לא נמסר שום דיווח על האירוע שקרה יומיים קודם. כתוצאה מכך, לא הייתה שום מניעה שהאירוע יחזור על עצמו. על כן, בתאריך 25.1.11 , כתבתי את המייל הנוסף שהפעם נשלח לתפוצה רחבה אל ד"ר יובל וייס שהיה אז מנהל ביה"ח, פרופ' ויסמן מנהל אגף הרדמה, פרופ' יורם וייס מנהל מחלקת הרדמה, פרופ' גיורא לנדסברג מנהל היחידה להרדמת ניתוחי לב, ד"ר סרגי גודמן אחראי חדר ניתוח, פרופ' עוז שפירא מנהל מח' ניתוחי לב ואיציק קרא האחר האחראי בחדר ניתוח. במכתב הזה הבעתי את התסכול על כך שלא בוצעו שום פעולות לפני האסון והן על כך שלמרות האסון הפלומטר עדיין באותו מקום והצוות לא קיבל שום מידע על האסון שקרה. הוספתי מס' המלצות מעשיות לתיקון המצב. לצערי, גם לאחר הפצת מייל זה לא בוצעה שום פעולה לתיקון המצב."

ובשורה 49, ש

בדוח ועדת הבדיקה מיום 5 באוגוסט 2013 שמינה משרד הבריאות נכתב, בעמ' 7, כך 

"בהקשר זה, הוועדה מבקשת להדגיש כי עוד טרם הניתוח.., היו התרעות חוזרות ונשנות בכתב ובעל פה של דר' יובל מרוז אל הנהלת מחלקת הרדמה, ניתוחי חזה והנהלת בית החולים לגבי הסכנה הטמונה במיקומו של ברז CO2." 

"להתראות באסון הבא" – המרדימים נלחמים ושפירא, קרא ויובל וייס בשלהם.

דר' מרוז מספר בהודעתו כי יומיים לאחר האירוע הוציא מייל נוסף שכותרתו

"בדרך לעוד אסון? כרוניקה ידועה מראש של הנשמה ב 100% CO2" אל  יובל וייס, צ'רלס ויסמן,  יורם וייס, גיורא לנדסברג, סרגיי גודמן, עוז שפירא ויצחק קרא. וכך כותב מרוז: 

"נכבדיי, מכתב זה נשלח מתוך כאב ותסכול לאחר תקלת בטיחות חמורה ביותר שקרתה ביום א' 23.1.11… רוב המכותבים יודעים עד כמה התרעתי נגד ווסתי CO2 בצורתם הנוכחית. שלחתי מיילים, הצגתי את הנושא בישיבת צוות ואף עקרתי את הווסתים מהקיר גם לאחר שאובטחו בשרשרת מתכת, וזאת ע"מ למנוע אירוע של חיבור שגוי לאמבו. בסופו של דבר בוצע אלתור מצ'וקמק של סימון הווסת בצבע אדום אך הסיכון נשאר עד האסון שקרה השבוע.

קשה לי לתאר עד כמה נדהמתי היום, יומיים לאחר האסון (חזרתי ממילואים) לגלות שדבר לא נעשה והווסת המסוכן עדיין מחובר לקיר בחדר 8."  

מרוז מפרט את הצעדים שיש לדעתו לנקוט וביניהם ביצוע תחקיר בטיחות והפצת מסקנותיו באופן מידי לכל הצוות, שכן חלק גדול מהמרדימים והאחיות לא ידעו בכלל שיש ווסת CO2. מרוז מסיים את המייל במילים "ואם לא – להתראות באסון הבא". ב 31.1. ולאחר שלא נענה הוא שולח מייל נוסף ליובל וייס: "האם הנושא כל כך שולי שאינו ראוי לתגובה? או שהכל בסדר ואין מה לדאוג?"  וייס משיב לו כי קיימו דיון ראשון ויקיימו תחקיר מעמיק נוסף בקרוב.

במהלך חודש פברואר, מקים דר' יורם וייס בשיתוף עם איציק קרא וועדת בטיחות בחדר ניתוח וממנה את מרוז לעמוד בראשה. בישיבת הוועדה ב 22.1 נוכחים גם אמנון גולן, מרים אברהם ואלכס טוכבנד. פרוטוקול הוועדה כפי שהועבר אל יורם וייס ב 24.2 מצורף ומסומן נספח ב' ). בין מסקנותיה, בס' ב. נכתב כך:

               "פלאומטר CO2 – הסידור הקים אינו מונע לחלוטין חיבור אמבו לפלאומטר. הפתרון –                אספקת CO2  בחדרי ניתוח לב תבוצע ע"י אינסופלטור בלבד. זמן ביצוע – מיידי. חל                מעכשיו איסור מוחלט על שימוש בפלאומטר CO2 בחדר ניתוח, ללא שום חריגים. עוז                מסרב לעבוד עם אינסופלטור כיוון שהוא נותן הנשמה בפולסים – אני תקווה שאתה                תצליח לשכנע אותו היכן שאיציק ואני נכשלנו." (ההדגשה שלי, ש.צ) .

ב9.3 כותב מרוז מייל ליורם וייס ויסמן, המודיע על התפטרותו מוועדת הבטיחות ,שטרם התקיים דיון במסקנותיה, לאחר הצטברות של כמה אירועים:

"1. הפלאומטר המפורסם של CO2 – התרעתי שהוא עדיין מסוכן ובמקום להעיף אותו מיד, נשלחתי לקיים מו"מ עם עוז שפירא שהודיע שאינו מוכן לוותר עליו, ולכן הפלאומטר נשאר בחדר ניתוח, בשינויים קלים בלבד.

ב23.3.11 שולח יורם וייס מייל אל עוז שפירא ומכתב את איציק קרא, גיורא לנדסברג, יובל מרוז וצ'רלי ויסמן, ובו פרטיי מכשיר של חברת SOTORZ . וייס כותב: "המכשיר אמור לפתור אחת ולתמיד את בעית הבטיחות בחדר ניתוח. אודה על אישורך בהקדם לבדיקת המכשיר". קרא עונה שהמכשיר קיים בבית החולים ושפירא משיב: "לא מתאים ללקיחה אנדוסקופית של מעקפים כי הזרמת הגז היא בפולסים ולא רציפה". יורם וייס משיב בציטוט מן היצרן וכותב: "אינני מבין מדוע – לפי המידע שהם מוסרים אידיאלי בדיוק למטרה זו" ומעביר את ההתכתבות ליובל וייס וכותב: FYE only below"

The whole world is using this but it is not good for Hadassah- despite having had already one casualty!

על תשובתו של שפירא כותב מרוז לכל המכותבים מייל שכותרתו: "למה אתם מחכים?"

"הפלאומטר המסוכן עדיין בשימוש – כחודשיים אחרי האסון. זאת פצצה מתקתקת שמחכה לקורבן הבא. הפלאומטר היה צריך לעוף מחדר ניתוח לצמיתות מייד לאחר האסון. כל התכתובת הזאת הזויה לגמרי – אולי תדונו גם על המשך שימוש בגשר המכביה או באולמי ורסאי? "

על מייל זה עונה שפירא לכל המכותבים: "לא ראוי שהדיון בנושא זה יעשה במיילים! אני מבקש מכולכם להפסיק כל תכתובת מייל בנושא. נקיים ישיבה עם כל הנוגעים בדבר  בכדי לקבל את ההחלטות הנכונות. תודה על שיתוף הפעולה! עוז"

מרוז מעביר את תשובתו של שפירא וההתכתבות הקודמת לה בהעבר ליובל וייס, ומבקש להיפגש אתו על דעתו של יורם וייס. יובל וייס נענה לבקשתו. לאחר הפגישה, ב 30.3.11 מרוז שולח ליובל וייס את פרוטוקול ועדת הבטיחות שטרם נידון ומצגת אירועי ה CO2 מנקודת מבטו. (מצגת זו איננה חלק מתיקה החקירה ואין אינדיקציה שביקשו אותה ממרוז). וייס מודה לו, ומרוז משיב, ב 1.4 "מקווה שתרמתי במשהו. עכשיו אולי יותר ברור לך מדוע התפטרתי (ואינני מתכוון לחזור בי) מוועדת הבטיחות… ".

ב24.5.11  כותב מרוז ליובל וייס: "בפגישתנו בסוף חודש מרץ הודעת לי שהנחית באופן חד משמעי את "מי שצריך" (ללא פירוט השם) להפסיק מייד את השימוש בפלאומטר הידוע. השבוע ביום ג' 24.5.11 הוא עדיין היה בשימוש בחדר 8. זה מעורר מחשבות עגומות מאד הן על מצב הבטיחות במוסדנו והן על קיום הוראות ההנהלה בנושאים חיוניים".

ב 27.5.11 כותב יורם וייס ליובל מרוז וליובל וייס: "ברגע שנודע לי על כך מיובל חיפשתי את עוז השוהה בחו"ל ומסרתי לאיציק כי יש להפסיק את השימוש בעיקר כשיש חלופה. להמשך שיחה ביום א' שבת שלום."  החלופה היא אותה חלופה שכבר זמינה בבית החולים ונמצאת בשימוש בישראל ובעולם.

זו האינדיקציה האחרונה לדיונים בנושא, אך מהודעתו של הטכנאי אלכס טוכבנד עולה כי השימוש הופסק רק כאשר החלה ועדת הבדיקה של משרד הבריאות את חקירתה. הסכנה נמשכת ככל הנראה לפחות עד להתערבות החיצונית של משרד הבריאות. נכון ל 2016 , עת הסתיימה החקירה לא הוחזר הברז לשימוש.

ההתרעות נמשכות, אך בהדסה הכלבים נובחים והשיירה עוברת. הוועדה במשרד הבריאות קובעת בס' 4 למסקנותיה כך:  

"הוועדה רואה בחומרה רבה את העובדה שלמרות המקרה המצער שקרה לא שונה דבר מס' חודשים (כ 4 חודשים) כדי לסלק את ברז ה CO2 בשל ויכוח מתמשך בין מנהל מח' ניתוחי חזה, אח אחראי של חדרי ניתוח ומנהל מערך ההרדמה. כמו כן, על האח האחראי על חדרי ניתוח הייתה  חובה למלא אחר הנחיית מנהל בית החולים ועל הנהלת ביה"ח הדסה היה לוודא שההחלטה לסלק את הברז תיושם."

פרופ' עוז שפירא

( מתוך ערר שהגישה שרון ציונוב, עו"ד, מנהלת מערך הקליניקות המשפטיות לפרקליט המדינה שי ניצן)

פרופ' עוז שפירא מתעלם לחלוטין בחקירתו מיום 22.4.14 מן הנוהל בנושא השימוש בפדח בחדר ניתוח שפרסם משרד הבריאות לאחר הבעייתיות שנמצאה באותו ברז בהדסה ומהחלטת ועדת הבדיקה של המשרד באשר לאופן השימוש הרשלני בברז הפד"ח, אופן שימוש עליו התעקש גם לאחר האסון בניתוח של אופק טאוב. וכך הוא אומר בשורה 208 ואילך על השינויים שבוצעו לאחר ההתרעות של ד"ר מרוז ולפני הניתוח:

"בעקבות הפניות נעשו מס' שינויים: היה מכשיר שנותן את הגז CO2  בפולסים ולא בצורה רציפה. – השינוי שנעשה זה שהמכשיר הוחלף לברז בקיר שגם בו נעשו שינויים בשני שלבים. בסופו של דבר, לפי הדיווח שקיבלתי ממר איציק קרא, הותקן ברז לco2 … גם היום אין לי שום כוונה לוותר על השימוש ב CO2 היות והוא מציל חיים. בהמשך שונה הברז בצורה ובצבע"

על פי הוועדה (עמ' 7), לא בוצע סילוקו של הברז מהחדר כלפי שדרש דר' מרוז וזאת בשל אי הסכמה בין הגורמים המעורבים, פרופ' שפירא (מנהל מח' ניתוחי לב חזה) ומר איציק קרא (אח אחראי חדרי ניתוח) ופרופ' ויסמן (מנהל מערך ההרדמה)." עמ' 10 –

" הוועדה לא רואה בשימוש ב CO2  ,במצבים שתוארו, בעיה. אך אופן ההספקה ומיקומו של הברז המזין את צינור ה CO2 בעייתי מאד כאשר ניתן לחבר אליו כל צינור אחר    המיועד למתן חמצן למטופלים באותו החדר. לניסיונותיו העזים של דר' מרוז לסלק את ברז ה CO2   מהקיר בצורתו הנוכחית ולהחליפו בשיטה אחרת שלא מאפשרת חיבור בשוגג – הגיב פרופ' שפירא, מנהל מח' ניתוחי חזה בדרישה לחלופה הולמת והטיל את המשימה     על אח    אחראי חדרי ניתוח, מר איציק קרא. אולם, השינויים שבוצעו על ידו היו כאמור קוסמטיים ומשכך לא הספיקו כדי למנוע את האסון. מר איציק קרא לא נקט בפעולות הדרושות למציאת פתרון בטיחותי שייתן את המענה הדרוש גם אחרי מנתחי הלב. בהקשר זה יצוין, כי  פתרונות בטיחותיים אחרים בישראל באותה העת. יתרה מכך, אפילו לאחר האירוע דנן, אירוע כל כך קשה שנגרם כתוצאה מהמצאות הברז במקום מסוכן, לקח המון זמן (מס' חודשים) עד ששיטת מתן CO2  שונתה לחלוטין באופן שלא ניתן לחזור על הטעות. פרופ' שפירא לקח חלק מהאחריות מתוקף תפקידו וטוען לכשל מערכתי בהעדר תפקיד מנהל חדר ניתוח, רופא בכיר, שיוביל את הצוותים לשיתוף פעולה."

ובעמ' 11: "דר' מרוז עשה מאמצים רבים כדי לשכנע את פרופ' שפירא לסלק את הברז ולהחליפו במערכת אחרת שלא מהווה גורם סיכון. כששיחותיו עם פרופ' שפירא לא קיבלו          לדעתו מענה הולם, שולח דר' מרוז מייל… "

בעמ' 14 לדוח הוועדה נכתב:

"מעדויות הנהלת מח' הרדמה עולה שמי שקיבלו החלטה להשאיר את ברז ה CO2     במיקומו הבעייתי, למרות ההתרעות של אנשי מח' ההרדמה, היו פרופ' שפירא והאח האחראי חדרי ניתוח מר איציק קרא. קשה להבין הכיצד החלטות מנהל ביה"ח האחראי על חדרי ניתוח לא מיושמות בשטח."

האם שפירא באמת לקח חלק מהאחריות כפי שהתרשמה הוועדה?

לאחר פרסום מסקנות הוועדה כותב שפירא לדר' יובל וייס, אז כבר המשנה למנכ"ל הדסה עין כרם ולמכותבים מנכ"ל הדסה והיועץ המשפטי של הדסה, ובו טרוניות על הרכבה, מעמדה ומסקנותיה. הוא חולק על כך שהגורם העיקרי  לטרגדיה הנוראית הוא ההנשמה לסירוגין בפחמן דו חמצני. על דברים אלה הוא חוזר בעדותו במשטרה. העד המומחה מטעם התביעה, פרופ' כץ (שעמד בראש הוועדה) חולק על כך וקובע שמדובר בעדות מופרכת לחלוטין. התמוטטות הילד  נגרמה בשל ההנשמה ב CO2 במקום בחמצן.  שפירא מצטט ציטוט חלקי של הוועדה בנוגע לברז הפחמן:

               "כצרכן של שרותי חדר הניתוח דרשתי (ובצדק כאמור לעיל) שיתאפשר להשתמש בפחמן                דו חמצני. בתגובה לכך מר איציק קרא – האח האחראי על חדר הניתוח התקין ברז מסוים.                דר' יובל מרוז שמונה לאחראי על הבטיחות בחדר ניתוח מטעם מחלקת ההרדמה התריע                מספר פעמים בתקשורת ישירה ובמיילים, שהברז אינו בטיחותי. התרעות אלה נשלחו אלי,                למר איציק קרא, לפרופ' צ'רלי ויסמן, לפרופ' יורם וייס, לדר' יובל וייס ששימש בתפקיד                מנהל בית החולים, קמפוס עין כרם, ומנהל חדר הניתוח. בתגובה להתרעותיו של מר איציק                קרא, הוא ביצע מספר שינויים בברז הספקת הפחמן הדו חמצני. בסופו של דבר – הותקן                ברז ייעודי לפחמן דו חמצני על פי תקן הבטיחות G-01 של חדרי הניתוח. אני חולק על                קביעת הוועדה שהשינויים שנעשו היו קוסמטיים. הם היו מהותיים ובהתאם לתקן                הבטיחות שהיה קיים באותה עת בארץ. יתרה מזאת – נעשה שימוש בברז על פי תקן                המחמיר יותר מהקיים ברוב, אם לא בכל בתי החולים בארץ! האחריות על בטיחות חיבורי                הגזים בחדר הניתוח אינה חלה על המנתח או על מנהל המחלקה לניתוחי לב-חזה (או לצורך                העניין, כל מנהל מחלקה כירורגית). זהו נושא מקצועי טהור באחריות הנהלת חדר הניתוח                וצוות בטיחות מקצועי. מבחינתי כמנהל המחלקה לניתוחי לב-חזה וכצרכן של חדר הניתוח                – ברגע שדווח לי על השינויים שנעשו בברז הפחמן הדו חמצני נעשו בהתאם לנוהלי בטיחות                כמתואר – הבנתי שהבעיה נפתרה על ידי הגורמים המקצועיים האחראיים לתת את                הפתרון הבטוח ביותר".

על פי דבריו במכתב זה, למעלה משנה לפני חקירתו במשטרה, שפירא יודע על פי איזה תקן נעשה השימוש בברז ואף מה נעשה בבתי החולים האחרים בארץ , ולדבריו הדבר דווח לו טרם האסון. מפתיע, לכן, שבהודעותיו במשטרה הוא טוען שאינו מבין בתקנים, שאיננו יודע באיזה ברז משתמשים ולא מעניין אותו איזה ברז.

גם בחקירתו במשטרה טוען שפירא כנגד הוועדה. ב 22.4.14 הוא נשאל האם הפלומטר של החמצן וה CO2  הם דומים והוא משיב כי הם שונים. יש להם צבעים שונים וחיבור אחר. ומיד הוא ממשיך:

               "אני לא מומחה לחיבורי חמצן. כול השאלות האלה הם לא רלוונטיות אלי. אתה מנסה                לשים על כתפי אחריות שהיא לא בתחומי המקצועי. למיטב ידיעתי החיבור הוא שונה. זה                לא המומחיות שלי ואני לא מבין בתקנים האלה זה מומחיותם של מר איציק קרא, פרופ'                צ'רלי ויסמן פרופ' יורם וייס ודר יובל וייס… אני עוז שפירא אין לי שום אחריות בתכנון                הנדסי או בתקני הבטיחות של תפעול חדר ניתוח כולל בטיחות בנוהלי גזים או כל דבר אחר.                עם פנייתו של דר' יובל מרוז על כך שהחיבור לא היה בטיחותי מספיק פניתי לגורמים שהיו                אמורים לטפל בזה, והם אכן הגיבו במספר שינויים אשר הניחו את דעתי.. ".

לשאלת החוקר: האם היה ויכוח בינך לבין מחלקת הרדמה לבין איציק קרא לגבי ברז CO2 שימצא בחדר ניתוח הוא משיב:

               "לא. אני לא מבין את השאלה. זה לא כ"כ מעניין אותי איזה ברז.

               ש': אני מדבר על קיומו של הברז.

               ת': אני לא חושב שזה בכלל בזכותם של מחלקת ההרדמה לקבוע באיזה מכשור אני                אשתמש בחדר הניתוח. הם יכולים להתריע על הבטיחות אבל לא על השימוש. יובל מרוז                התריע שהוא לא בטיחותי מספיק, אני פניתי למר איציק קרא ששינה את זה בהתאם למה                שהוא דיווח לי. אין לי שום ויכוח עם מחלקת ההרדמה.

               ש': ברז CO2 אינו משמש את מחלקת ההרדמה אלא את המנתחים. נכון?

               ת': לא נכון. כל הציוד בחדר ניתוח משמש את הצוות שקיים בחדר הניתוח לטיפול במנותח.                האחראי הישיר על הדבר הזה הוא המנתח האחראי באותו חדר, דר' אלדד ארז במקרה                הזה.

               ש': מחלקת ההרדמה משתמשת ב CO2  לצורך תפקידם בניתוח.

               ת': לא. אני אשאל שאלה אחרת, אם זה לא בתחום של יובל מרוז אז למה הוא התריע על                כך.

               ש': מר איציק קרא בא ואמר לך שדר' יובל מרוז אומר שהברז לא בטיחותי וכן פעם אחת                הוא שבר את הברז פעם שנייה הברז היה מחובר בשרשרת וזה קרע אותה, האם כל זה                הובא לידיעתך?

               ת': כן. ע"י איציק קרא. אמרתי לו למצוא ברז חלופי על פי התקן ובהתאם לבקשתו של                יובל מרוז."

               ובהמשך: ש': מתי הוחלף הפלומטר של ה CO2 במכשיר החדש שמזרים בפולסים ולא                בזרימה.

               ת': אני לא יודע להגיד לך כמה זמן עבר מהאירוע ועד שנעשה שינוי באספקת ה CO2."

על פי תכתובות המיילים שהובאו מעלה בהרחבה, שפירא עמד על המשך שימוש בברז הן לאחר ההתרעות טרם האסון והן לאחר לאחריו ובוודאי שהוא יודע היטב מתי אולץ להפסיק להשתמש בברז לאחר התערבות משרד הבריאות ולאחר שיורם וייס הודיע לו בחודש מאי 2011 טלפונית בהיותו בחו"ל על הפסקת השימוש לאלתר. חזקה על מנהל מח' לב חזה כי כמו שהוא יודע לומר שבחדר הניתוח יש מקור לפחמן דו חמצני, הוא יודע איך נראה הברז בו הוא משתמש יום יום בחדר הניתוח,  ואין צורך להיות "מומחה לחיבורי חמצן" כדי לדעת היטב במה דברים אמורים. "למיטב ידיעתי כל חיבור הוא שונה" כאשר ההתרעות היו ברורות ומופנות ישירות אליו ו"זה לא כ"כ מעניין אותי איזה ברז", כאשר הוא עומד על זרימה רציפה – הם לפחות בגדר צריך היה לדעת, כאשר ברור כשמש שמדובר בידיעה של ממש. הברז אינו שייך למנתחי הלב? "אני לא חושב שזה בכלל בזכותם של מחלקת ההרדמה לקבוע באיזה מכשור אני אשתמש בחדר הניתוח".

בחקירתו ב 4.7.16 אומר החוקר לשפירא:

               "מחומר החקירה שיש בידי המשטרה עולה כי התעקשת להשתמש בברז הזה של CO2                אחרי האירוע הזה, מה אתה אומר על כך?

               ת': אני מכחיש. אני התעקשתי להשתמש ב CO2 ולא בברז ספציפי. ממש לא. אני ממש לא                התעקשתי על הברז הזה אלא התעקשתי על השימוש ב CO2. גם היום אני לא יודע איזה                ברז משתמשים."

כמו שצוטט מעלה מפס"ד אנדל, אי קיומה של חובת הזהירות על ידי אחרים איננה מסייעת כהגנה כנגד חוסר זהירותו של שפירא עצמו.  אם צריך היה לצפות את התרחשות התקלה (ובעניינו התריעו בפניו על כך), היה עליו גם לצפות שאם לא ינקוט הוא את אמצעי הזהירות, קיים חשש שגם אחרים יעשו כן. ניתן להקיש מן החובות המוטלות על הרופא על פי פסק הדין, לגלות יוזמה, לחקור ולברר, על חובותיו של שפירא בנושא ברז הפד"ח – לשמוע להתרעות, לחפש פתרונות בטיחותיים ולבדוק מה עושים בבתי חולים אחרים. (ראה שם, עמ' 18).  על פי אנדל, הגדרת התפקיד המדויקת שלו איננה העיקר. בפסק הדין מצוטט השופט ד. לוין, בע"א  58/82קנטור נגד מוסייב ואח' (פסקי דין ל"ט (3) 253):"אין הרופא יוצא ידי חובתו בכך בלבד שהוא מקבל את ההחלטה ההולמת את המימצאים הגלויים, אלא שומה עליו לפעול בשקידה ראויה ובמאמץ סביר, על מנת שהמימצאים האלו אכן יובאו לידיעתו, שאם לא כן כל החלטה, המתבססת על מימצאים חסרים, תהא לוקה בחסר אף היא, ואין כל משמעות לכך שנאמר שהרופא המליץ על הטיפול, שהלם את המימצאים שהיו לפניו. אין אנו שואלים את עצמנו מה צפה הרופא במצב נתון מסוים אלא מה צריך היה לצפות ומה יכול היה לצפות נוכח התפתחות הדברים." (ראה שם בעמ' 262, מול האות ז').

לשיטתנו, דברים אלה יפים גם,  ואולי אף יותר, כאשר אנו עוסקים במנהל מחלקה בעל שם כשפירא, בעל ניסיון בתפקידים בכירים בבית החולים האוניברסיטאי בבוסטון ועבודתו בבית החולים קפלן. כמי שהתעקש על ייבוא שיטת העבודה עם הפדח לישראל, היה עליו לדעת. 

ההסתמכות על הוראות של ההסתדרות הרפואית והתאגדויות אחרות של אנשי מקצועות הרפואה,  נידונה בפרשת רוסו לופו בעניינו של סטולוביץ  (ת"פ 40016/07 בית המשפט המחוזי בת"א, כב' השופט צ' גורפינקל). בהליך בבית המשפט המחוזי בעניינו, טען סטולוביץ' כי מעשיה או מחדליה של המרדימה אינם כלל בתחום אחריותו כמנתח בחדר.

 בפסק הדין קובע השופט גורפינקל כי אין לנהוג על פי הוראות של  ההסתדרות הרפואית , המועצה הלאומית לכירורגיה, הרדמה וטיפול נמרץ או איגוד אחר,  הקובעות הפרדה מוחלטת בין אחריות המנתח לבין אחריות המרדים, ומסירות  אחריות הדדית שכן זו איננה הנורמה הנכונה והמחייבת. כמו בפ"ד אנדל העוסק בתפקידי הכונן,  אומר השופט גורפינקל: "איני רואה כאן שתי אסכולות רפואיות שיש להכריע ביניהן, אלא נושא ערכי ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט לקבוע מהו תפקידו של מנתח בחדר-ניתוח… הדבר הוא בגדר מובן מאליו כי במסגרת תפקידו על המנתח לעקוב אחר סימני חיים אצל המנותח ואין צורך בהוראה כתובה של הסתדרות רפואית כזו או אחרת, או של הנחיות משרד הבריאות." גורפינקל פוסל קביעות במסמכים שונים שהוגשו וקובע שאינם נורמה מחייבת או נורמה שיש לפעול על פיה.

ערעורו של סטולוביץ' לבית המשפט העליון כנגד הכרעת הדין הקובעת ביצוע עבירה לפי ס' 338 (ע"פ 6206/09 שאוחד עם ע"פ 4512/09, בפני כב' השופטים נאור, ג'ובראן ודנציגר) נדחה, וקביעתו של בית המשפט המחוזי באשר להוראות ההסתדרות הרפואית או האיגודים מאושרת על ידי בית המשפט העליון. בית המשפט העליון מקבל את קביעתו של בית המשפט המחוזי קביעה לפיה מדובר בהתנהגות העולה כדי סטייה ניכרת מסטנדרט התנהגות סביר.

לשיטתנו, על פי הפסיקה שהובאה מעלה, אין אחיזה לטענותיו של שפירא על פיהן אין להטיל עליו אחריות לנושא בטיחות הברז וההחלטות לגביו.  כמו טענותיו של סטולוביץ, גם הטענות של שפירא, על חלוקות מסורתיות שעיגונן היחיד בהחלטות של איגוד מקצועי זה או אחר, דינן להידחות. ובשל חשיבות הנושא יש להביאן להכרעה שיפוטית.  

מחומר הראיות עולה בבירור כי בכל הנוגע לברז, קרא ביצע אך ורק את הוראותיו של שפירא. שפירא הוא זה שעמד על זרימת פחמן דו חמצני רציפה שלא היתה נהוגה עד אז בבית החולים הדסה. למרות שיכול היה לברר בקלות באיזו שיטה משתמשים בבוסטון, משם הביא את השיטה, נמנע מכך ואף נמנע מלברר מה נעשה בבתי חולים אחרים. גם אם הטיל זאת על קרא, משזה לא מצא אפשרות מתאימה, האם על פי הפסיקה לעיל לא מוטלת עליו האחריות לנסות ולמנוע את הסיכון ממכשיר מסוכן וחומר מסוכן אשר בשליטתו? שליטה זו בולטת בחומר הראיות כולו ובמיוחד בהתכתבויות המייל. לדוגמה,  במיל מ 23.3.11 יורם וייס מבקש את אישורו של שפירא לבדוק את מכשיר האינסופלטור החלופי  של חברת STORZ והוא איננו מאשר כי "לא מתאים ללקיחה אנדוסקופית של מעקפים כי הזרמת הגז היא בפולסים ולא רציפה". זהו האיש שאיננו יודע באיזה ברז משתמשים.

בהמשך לאותה התכתבות ב23.3.11, לאחר שמרוז כותב "הפלומטר המסוכן עדיין בשימוש – כחודשיים לאחר האסון" כותב שפירא: "לא ראוי שהדיון בנושא זה ייעשה במיילים! אני מבקש מכולכם להפסיק כל תכתובת מייל בנושא.". בעת הזו, לאחר האסון, הדברים כבר דווחו למשרד הבריאות והבדיקה בפתח.

כאשר שפירא נשאל בחקירתו האם הושפע ממסקנות הוועדה הוא אומר "בוודאי". אך באותה נשימה אומר "בסופו של דבר, נאמר לי שיש בי אמון מלא ואין לי אחריות במקרה הזה ולכן לא נקטו נגדי כל הליך משמעתי" ולכן נשאל האם ננזף בעקבות המקרה של אופק טאוב. הוא משיב בשלילה ורק כאשר הוא מעומת עם העובדה שהנזיפה מצויה בחומר החקירה הוא נאות להשיב: " אם אתה קורא לשיחה שלי עם דר' קפלן נזיפה, אז כן…" .

הן בחקירה והן במכתב להדסה הוא מספר סיפור בדים על כך שמשפחת טאוב פנתה אליו בבקשה מיוחדת שינתח את אביה של רות טאוב משאושפז. לא היה ולא נברא. פרופ' שפירא אכן ניתח את אביה של הגב' רות טאוב, אך ללא כל פנייה של המשפחה, להיפך. לו היו יודעים מראש, היו מתנגדים.

שפירא מהלך אימים על כל מי שיזכיר את שמו בהקשר לפרשת טאוב. דר' מילגרטר ז"ל מדבר על כך בחקירתו במשטרה. לכתב ערר זה מצורף קובץ אודיו ותמליל הקלטה שביצע דר' אמיר אל עמי בשיחתו עם שפירא, התמליל וקובץ האודיו מצורפים ומסומנים נספח ג'.

גם בשיחה זו טוען שפירא לשיחות שלא היו עם משפחת טאוב. אל עמי אומר לו שהוא אחראי לאסון שאירע בניתוח של טאוב. בתגובה מאיים שפירא  על אל עמי בתביעת דיבה וברדיפה אם יקשור את שמו לפרשה.